TÜP BEBEK (IVF) NEDİR?

IVF (in vitro fertilizasyon) laboratuarda spermle yumurtanın birleştirilmesi anlamına gelen Latince bir tanımlamadır. İlk kez dünyada 1978 yılında geliştirilmiş ve daha sonra yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. 1993 yılında ise mikroinjeksiyon adı verilen ve spermin yumurta içine iğneyle sokulması anlamına gelen yöntem özellikle erkekte problem olan çiftlerde çığır açmıştır.

Doç. Dr. Meriç Karacan

Tüp Bebek tedavi aşamaları nelerdir?

Tüp Bebek tedavisinde temel amaç kadından sağlıklı yumurtalar elde ederek laboratuar ortamında spermin yumurta içine girmesini sağlamak ve sonuçta oluşan sağlıklı embriyoları rahim içine vermektir. Bu amaca ulaşmak için aşamalar şunlardır:

  1. Yumurtalıkların uyarılması
  2. Ultrason yardımıyla yumurta toplanması
  3. Yumurtanın laboratuarda spermle buluşturulması
  4. Embriyoların rahim içine transfer edilmesi

1. Yumurtalıkların uyarılması

Normalde kadınlar her ay 1 yumurta üreterek tüplere bırakırlar. Tüp bebek işleminde gebelik şansını artırmak amacıyla daha çok yumurta geliştirilmektedir. Bu amaca yönelik olarak yumurtalıkları uyarıcı ilaçlar kullanılmaktadır. İlaçlar injeksiyon olarak kullanılır ve cilt altına ya da kas içine yapılır. Dünyada kullanılmakta olan çok çeşitli ilaçlar (Ganal-F, Merional, Menogon, Puregon vb.) mevcuttur.

Yumurtalıkları uyaran ilaçlar 2 farklı protokolle uygulanır:

  1. Adetin 3. günü başlanarak kullanılabilir (kısa protokol)
  2. Bir önceki siklusun 21. günü önce Lucrin adı verilen bir ilaç başlanarak yumurtalıkların baskılanması sağlanır ve uyarıcı ilaçlar daha sonra kullanılmaya başlanır (uzun protokol). Kadın için hangi ilaçların ve hangi yöntemin en uygun olduğuna değerlendirme sonrası karar verilecektir.

Yumurtalıkların yaklaşık 10-14 gün süreyle uyarılması sonucu folikül adı verilen ve içinde yumurta bulunan kesecikler gelişir. Bu keseciklerin çapı ultrason ile incelenir ve 17-18 mm ye kadar büyümeleri beklenir. Ayrıca kan alınarak yumurtalıklardan salgılanmakta olan estrogen hormonu ölçülür. İlaçlarla uyarı sırasında ortaya çıkan önemli bir sorun folikullerin erken çatlaması yani erken yumurtlamadır. Bunu engellemek amacıyla Uzun protokol uygulananlarda Lucrin yada kısa protokol uygulananlarda Cetrotide/ Orgalutran adlı ilaçlar kullanılmaktadır.

Kullanılan bu ilaçların uzun dönemde kadın sağlığı üzerine zararı yoktur. Daha önceki bazı çalışmalarda yumurtalıkları uyarıcı ilaçların yumurtalık kanserini artırdığı ileri sürülmüşse de daha sonraki çalışmalarda bu görülmemiştir. İlaçların kullanıldığı dönemde kilo aldırma, şişkinlik, gerginlik yapabilir ancak bunlar geçicidir.

İlaç kullanan kadınların yaklaşık %15’inde yumurtalıklar ilaçlara yanıt vermediği ya da çok zayıf yanıt verdiği için tedavi iptal edilmek zorunda kalınmaktadır. Böyle bir durumda endişe etmeden ve ümitsizliğe kapılmadan değişik yaklaşımlarla tedavi sürdürülmelidir.

2. Yumurtaların toplanması

Vaginadan uygulanan bir ultrason aletinin üzerine iğne takılarak yumurtalar toplanmaktadır. (Videogaleriden izlenebilir). Yaklaşık 15 dakika süren işlem hafif anestezi altında uygulanmaktadır ve ağrısızdır. Folikül adı verilen içi sıvı dolu keseciklerden aspiratör yardımıyla yumurta dışarıya doğru emilir. İşlemin en önemli riski kanamaya yol açmasıdır, ancak nadir olarak gözükür. Yumurta toplama işlemi sonrası 2 saat kadar hastanede tutulan bayan daha sonra normal hayatına geri dönebilir.

Yumurtalıkların uyarılması sırasında takiplerde foliküller görülür ve ölçümleri yapılır, yumurta çok küçük olduğu için (bir toplu iğnenin küçük tarafı) ultrasonla görülemez. Dolayısıyla, ultrasonda görülen foliküllerin bazılarından yumurta çıkmayabilir bunun sonucunda da beklenen yumurta sayısından daha az yumurta elde edilebilir.

3. Yumurtaların laboratuarda spermle buluşturulması

Toplanan yumurtalar hızla laboratuara gönderilerek vücut ısısı ve kadının tüplerindeki ortama en çok benzeyen ortamda (inkubatör adı verilen saklama dolapları) saklanır. Yaklaşık 2-4 saat bekletilen yumurtalar daha sonra spermle bir araya getirilir.

1978 yılında ilk ortaya çıktığı dönemde klasik IVF uygulamasında, sperm yumurtanın yanına bırakılarak kendiliğinden yumurta içine girmesi beklenmiştir, ancak 1993 lerde yöntem geliştirilmiş sperm yumurta içine çok küçük bir iğne yardımıyla injekte edilmiştir. Buna mikro injeksiyon (ICSI) adı verilmektedir (Videogaleriden izleyebilirsiniz). Burada amaç spermin kendiliğinden yumurtanın içine girememe riskini ortadan kaldırarak direk yumurtanın içine sokmaktır. Önceleri sadece ileri derecede sperm azlığı olan erkeklerde uygulanmaya başlayan bu yöntem daha sonra çok daha yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Ülkemizde IVF merkezlerinin çok büyük bir çoğunluğunda klasik IVF değil ICSI yöntemi kullanılmaktadır.

Erkekten sperm yumurta toplama günü alınır ve kısa bir hazırlık döneminden sonra injekte edilmeye hazır hale gelir. Menide hiç sperm bulunmayan erkeklerden sperm testislerden operasyonla elde edilmektedir buna TESE adı verilir. Tüp Bebek programına katılan çiftlerde TESE işlemi ya yumurta toplama ile aynı gün yada yumurta toplama gününden 1 gün önce yapılmaktadır. Bazı çiftlerde ise daha tüp bebek programına başlamadan TESE yapılmakta ve elde edilen sperm dondurularak saklanmaktadır.

4. Embriyo transferi

Spermle bir araya getirilen yumurtaların laboratuarda gelişimleri izlenir. İlk gün spermle yumurta çekirdekleri bir araya gelerek birleşirler. Buna fertilize olmak ya da döllenmek adını veriyoruz. 2. gün ise 4 hücreli bir embriyo haline gelir. 3. gün 8 hücreli olur, 4. gün yaklaşık 200 hücreden oluşan morula haline gelip 5. gün ise blastokist dı verilen ortasında sıvı birikimi olan daha olgun bir embriyo haline gelir (Videogaleriden izlenebilir).

Embriyolar genellikle yumurta toplandıktan sonra 3. gün ya da 5. gün transfer edilir. Embriyoları laboratuar ortamında daha fazla bekleterek 5. gün transfer edilmesinin nedeni embriyoların seçiminin daha iyi yapılabilmesidir. Bu nedenle 3. gün en az 7-8 embriyo gelişmiş olan çiftler 5. gün transferi için uygun adaylardır, çünkü az sayıda embriyo gelişen çiftlerde 5. güne beklendiğinde hiçbiri gelişmeyip transfer edilecek embriyo kalmayabilir. Blastokist transferinde gebelik oranlarının daha iyi olduğu öne sürüldüyse de bu konu hala tartışmalıdır.

Ülkemizde Mart.2010 tarihinde çıkarılan yeni düzenlemeyle 35 yaş altı bayanlara bir embriyo 35 yaş üstü bayanlara ise 2 embriyo transfer edilmesi kuralı getirilmiştir. Bu yeni yasada amaç çoğul gebeliği önlemektir. Normalde 3 embriyo transfer edilenlerde çoğul gebelik oranı %35 civarındadır. Transfer edilen embriyo sayısının azaltılması bu oranları düşürecektir. Ancak ortalama gebelik oranlarının da bir miktar düşmesine neden olabilecektir.

Embriyo transferi işlemi normal bir jinekolojik muayene gibidir. Anestezi gereği yoktur ve yaklaşık 3-4 dakika almaktadır. Genellikle embriyo transferi ultrason kontrolünde yapılır ve embriyolar rahim iç boşluğuna orta bölgeye bırakılır (Videogaleriden izlenebilir).

Embriyo transferi sonrası 1-2 saat kadar yatırılan hasta normal hayatına dönebilir, uzun süre yatakta kalmaya gerek yoktur.

Embriyonun içerde tutunup gelişmesini sağlayan önemli faktörler; embriyonun yapısı ve rahim içi tabakanın durumudur. Yumurtalıkları uyarma döneminde takip sırasında rahim iç tabakasının (endometrium) da kalınlığı ölçülür ve 7 mm nin üstüne çıkması beklenir. Rahim iç tabakasının 7 mm den daha ince olması durumunda gebelik oranı anlamlı olarak düşmektedir.

Embriyoların transfer sonrasında ilk gebelik testi 12-13. günlerde yapılmaktadır. Kanda yapılan gebelik testi(B hCG) kesin yol göstericidir. Gebelik testinden 1 hafta sonra ise gebelik kesesi kontrolü için ultrason yapılır. Gebelik süresince yapılacak vaginal ultrason muayenelerinin bebek üzerine hiçbir zararı yoktur. Bu dönemde gebeliğin yakından izlenmesindeki amaç dış gebelik ya da düşük olması durumunda erken tanının sağlanmasıdır.

GEBELİK ORANLARI

İlk uygulamaya başlanan yıllarda IVF uygulamalarında başarı oranları %20’ler civarındaydı. Diğer bir deyişle, yumurta toplanan 10 hastanın 2 si gebe kalıyordu. Ancak daha sonraki yıllarda özellikle laboratuar alanındaki gelişmeler sayesinde gebelik oranları %50’ler civarına yükselmiştir.
IVF uygulamalarında gebelik oranı özellikle kadının yaşına bağlıdır. Bunun nedeni de yumurtanın hızla yaşlanmasıdır. Kadınların 40’lı yaşlara ulaşmasıyla birlikte yumurta çekirdeği içinde bulunan kromozom adı verilen yapılar eski aktivitelerini kaybetmeye başlar. Ayrıca hücre içinde yer alan sitoplazma denen sıvı da işlevini yitirir. Böylece yaşla beraber kadının üreme yeteneği düşer. Genel anlamda tüp bebek uygulamalarında gebelik oranı 30-35 yaş arası %50 civarında iken 35-40 yaşları arası %40-45 arasındadır. 40’lı yaşlarda ise bu oran %20’lere düşer.

EMBRİYO DONDURMA

Embriyo dondurma yaklaşık 20 yıldır tüm dünyada yapılmaktadır. Embriyo dondurma yöntemleri 2 türlüdür: Yavaş ve hızlı dondurma. Hızlı dondurma yöntemi son 5 yıldır dünyada yaygınlaşmıştır ve gebelik oranlarının daha iyi olduğu belirtilmektedir.
Embriyolar 3. günde ya da 5. günde dondurulabilir ve ülkemizde 5 yıla kadar saklanabilmektedir. 3. gün embriyolrının dondurulması daha yaygın olarak kullanılmaktadır.
İstenildiği zaman rahim içi tabakanın hazırlanmasından sonra embriyolar rahim içine transfer edilir.
Dondurulmuş embriyoların transferinde rahim iç tabakasının hazırlanması amacıyla ağızdan uygulanan östrogen içeren tabletler kullanılmaktadır. Kullanılan bu ilaçların da kadın sağlığı üzerine uzun dönemde zararlı bir etkileri yoktur.

TÜP BEBEK UYGULAMALARININ YAN ETKİLERİ

Tüm tıbbi işlemlerde olduğu gibi tüp bebek işlemlerinin de bazı yan etkileri mevcuttur.

Bunları aşağıdaki gibi inceleyebiliriz:

  1. Hiperstimülasyon (Yumurtalıkların aşırı uyarılması) Yumurta elde edebilmek amacıyla ilaçlar kullanılmaktadır. Kullanılan ilaçlar bazen yumurtalıkların aşırı uyarılmasına neden olabilmektedir. Bu durumda yumurtalıklar ileri derecede büyür, karın içinde sıvı toplanır ve şişer, bulantı ve kusma olabilir. Daha ciddi durumlarda ise sıvı akciğer zarları arasına toplanır ve nefes darlığı gelişebilir. Olguların çoğu kendiliğinden geriler, ancak hastaların %1’inde hastaneye yatmayı gerektirecek kadar ağırlaşabilir.
  2. Yumurtalıkları uyarıcı ilaçların yumurtalık kanserine neden olduğu bazı çalışmalarda ileri sürüldüyse de daha sonraki çalışmalar bunu doğrulamamıştır. Yumurtalık kanseri için riskin ilaç kullanmak olmadığı, hiç doğum yapmamış olanların bu kanser türüne yatkın olduğu belirtilmektedir. Meme kanseri ve rahim kanseri açısından bu ilaçları kullanmanın riski artırmadığı bilinmektedir.
  3. Yumurta toplama işlemi sırasında yaklaşık 1.000 vakadan birinde kanama ortaya çıkabilir ve kanamayı durdurmak amacıyla laparoskopi (karından küçük aletler yardımıyla yapılan bir operasyon) yapılması gerekebilir.
  4. Tüp bebek işlemleri sonrasında oluşan gebeliklerin yaklaşık %15-20 kadarı düşükle sonuçlanmaktadır. Normal yoldan oluşan gebeliklerde de düşük oranları benzer oranlardadır. Dolayısıyla tüp bebek işlemi sonrasında oluşan gebeliklerde düşük riskinin daha yüksek olduğu söylenemez. Düşüğün temel nedeni embriyodaki genetik bozukluklardır ve problemli olan embriyo vücut tarafından dışarı atılmaktadır.
  5. Dış Gebelik: Tüp bebek işlemi sırasında embriyolar rahim içine transfer edilmesine rağmen bazı durumlarda tüplere doğru giderek tüplerde yerleşebilir. Bu da dış gebelik denen durumun ortaya çıkmasına neden olabilir. Tüp bebek programına giren çiftlerin yaklaşık %1-2 sinde dış gebelik gelişebilir. Gebe kalan kadında erken teşhis ile dış gebelik saptanırsa ilaçla dahi tedavisi mümkündür.
  6. Çocukta anomali riski: Tüp bebek uygulamaları sonucu günümüze değin binlerce bebek doğmuştur. Doğan bebeklerin incelemelerinde belirgin bir sakatlık artışı saptanmamıştır. Ancak sperm sayısı çok az olan yani erkek faktörü nedeniyle tüp bebeğe katılmış ve gebe kalan çiftlerin eğer erkek çocukları olursa bunlarda da yine sperm üretiminde sorun olacağı bildirilmiştir.

© 2019 Doç. Dr. Meriç Karacan. All Rights Reserved.